Як слід вибирати параметри NPWT для хронічних ран?

Практичний посібник, заснований на доказах

Зосереджено увагу на п'яти основних типах: діабетична стопа, венозні виразки, пролежні, артеріальні виразки та рани, що не гояться | База доказів: Експертний консенсус 2017 року; Гібсон, 2022; Керівні принципи IWGDF/NPUAP

Після публікації нашої попередньої статті «Вибір параметрів НПХТ для гострих ран» численні клініцисти повідомили, що хронічні рани є «найскладнішим аспектом» застосування НПХТ, що характеризується складними типами ран, тривалою тривалістю захворювання, різними рівнями ексудації та різноманітними інфекційними статусами; навіть незначні відхилення у виборі параметрів можуть поставити під загрозу загальну терапевтичну ефективність. Сьогодні ми систематично розглянемо основні параметри НПХТ, що застосовуються до хронічних ран, з метою допомогти клініцистам у прийнятті швидких і точних рішень.

У цій статті розглядаються п'ять типів хронічних ран (C1–C5), охоплюючи теми, починаючи від рекомендованих діапазонів негативного тиску та вибору пов'язок до частоти зміни пов'язок та порівняння між пов'язками з піни PU/PVA; всі дані супроводжуються джерелами, що базуються на доказах, і можуть бути безпосередньо використані як клінічні довідники.

C1 | Виразка діабетичної стопи (ВДС)

Клінічні сценарії

Діабетичні виразки стопи 2–4 ступеня за класифікацією Вагнера, що супроводжуються інфекцією або ураженням глибоких тканин, потребують адекватного дренажу та сприяння утворенню грануляційної тканини. Виразки стопи з діабетичного стопи (ДСТ) є однією з найбільш широко застосовуваних сфер нейрохірургічної терапії (НХТ) при хронічних ранах, а також є одним з найскладніших типів ран для клінічного лікування — особливо поширені випадки, що включають супутні підошовні пазухи, тунельні простори та змішані інфекції.

рекомендований параметр

Вибір шовного матеріалу: PU проти PVA – як його слід обирати для випадків DFU?

Найбільш значна клінічна проблема лікування діафрагмальної вульви полягає у високій гетерогенності морфології рани, коли в одного пацієнта можуть бути як великі виразкові ділянки, так і глибокі пазухи. Вибір перев'язувальних матеріалів має бути точно підібраний відповідно до конкретних анатомічних характеристик рани:

Чорна поліуретанова піна: демонструє чудові властивості, що сприяють грануляції, і підходить для підготовки ран великої площі з виразками; однак ризик вростання тканин більш виражений у випадках діафрагмальної втоми, що потребують частої зміни пов'язок.

Пінопласт ПВА: висока міцність на розтяг є його основною перевагою, що гарантує відсутність розривів під час видалення плантарних пазух; його низькі адгезійні властивості захищають тендітні рани, що робить його придатним для тунельного або транскутанного DFU.

Комбінована стратегія: заповнені ПВА пазухи + покриття рани поліуретаном; цей підхід може одночасно забезпечити як безпеку очищення рани, так і адекватний дренаж.

Гібсон 2022 Докази: Варто бути обережним щодо методів високого негативного тиску ПВА

Обґрунтування на основі доказів: Ризик руйнування пінопласту ПВА під високим негативним тиском

Дослідження, опубліковане Gibson DJ на JWOCN 2022, демонструє, що пінопласт ПВА починає демонструвати відхилення в передачі центрального тиску при 140 мм рт. ст.; при 200 мм рт. ст. 50% зразків виходять з ладу, а 93% зразків демонструють нерівномірний розподіл тиску по краях. Протягом періоду зараження DFU рекомендується тиск -175 мм рт. ст., оскільки він наближається до критичного порогу руйнування для ПВА; рекомендації такі:

• Якщо під час фази інфекції потрібен дренаж з високим негативним тиском (>175 мм рт. ст.), перейдіть на чорну піну PU.

• Під час накладання пов’язки з ПВА уважно стежте за ефективністю дренажу по краях рани; якщо спостерігається локальне накопичення ексудату, розгляньте можливість зміни пов’язки.

Клінічні больові точки

Нагадування про уникнення поширених помилок

Неправильне тампонування пазух DFU є однією з найпоширеніших причин невдалого проведення NPWT; нерідкі випадки, коли вростання тканин після тампонади з поліуретанової піни призводить до розриву під час видалення або посилення болю. Для тампонади пазух необхідно використовувати білу піну PVA.

C2 | Венозна виразка (ВВ)

Клінічні сценарії

Венозні виразки нижніх кінцівок є поверхневими з помірною ексудацією, часто рецидивують і потребують тривалого лікування. Пацієнти з венозними виразками зазвичай мають тривалий перебіг захворювання, потребують повторних медичних візитів і несуть значне психологічне навантаження; таким чином, безперервний режим низького тиску в NPWT може зменшити як біль, пов'язаний з частою зміною пов'язок, так і пов'язане з цим економічне навантаження.

рекомендований параметр

Чому ПВА є кращим вибором для VLU?

ВЛУ є одним із оптимальних показань для ПВА-піни в терапії NPWT з трьох причин:

1. Для поверхневих ран низький тиск є достатнім для належного дренажу: у діапазоні від -50 до 80 мм рт. ст. ПВС демонструє рівномірний розподіл тиску, що усуває будь-який ризик невдачі, спричиненої високим негативним тиском.

2. Низька адгезія зменшує біль, пов'язаний з багаторазовою зміною пов'язок: тривала багаторазова зміна пов'язок є основним джерелом болю, де низькоадгезивні властивості ПВА значно перевершують властивості ПУ. У дослідженні Гібсона 2022 року чітко зазначається, що піна ПВА має «м'якші» характеристики.

3. У посібнику з використання продукту 3M WhiteFoam як показання для лікування чітко рекомендовані поверхневі рани, причому поверхнева ранова поверхнева ранова поверхнева ранена поверхнева поверхнева рана (VLU) є типовою такою раною.

Підтримка експертів-консенсусів

Керівництво, засноване на доказах: Експертний консенсус 2017 року

Згідно з експертним консенсусом 2017 року, для хронічних ран рекомендуються параметри NPWT від –16.6 до –6.6 кПа (від –125 до –50 мм рт. ст.); рівень доказовості – B. VLU рекомендує безперервний режим низького тиску (від –50 до –80 мм рт. ст.), що повністю відповідає сфері застосування цього консенсусу.

клінічні поради

Пацієнтам з ВЛУ, які проходять НПХТ, слід одночасно застосовувати пресотерапію (еластоманки/еластомерні бандажі); НПХТ сприяє загоєнню ран, а пресотерапія коригує венозну гіпертензію – разом вони утворюють стандартний режим лікування. НПХТ не може замінити пресотерапію.

C3 | Пролежні (виразка під тиском)

Клінічні сценарії

Пролежні III–IV стадії, що характеризуються втратою тканин та підривом або утворенням синусового тракту, найчастіше спостерігаються в крижово-куприковій ділянці або в області п’яти. Пацієнти з пролежнями зазвичай включають тих, хто тривалий час був прикутий до ліжка, страждає від поганого харчування або має знижену чутливість; тому NPWT є критичним втручанням для підготовки рани у пацієнтів з пролежнями III–IV стадії.

рекомендований параметр

«Широкошарова стратегія» для NPWT (нейтралізуючої хірургії) при лікуванні пролежнів

Лікування пролежнів за допомогою NPWT вимагає впровадження «багатошарової стратегії» залежно від стадії рани; це основний принцип, який відрізняє лікування NPWT від лікування інших хронічних ран:

Для поверхневих пролежнів III стадії: білий пінопласт ПВА є кращим вибором. Він забезпечує адекватний дренаж поверхневих ран під низьким тиском, а його низька адгезія робить його придатним для ран, які потребують частого огляду.

Глибокі, обширні пролежні IV стадії: чорна піна PU підходить для підготовки рани, забезпечує чудовий ефект, що сприяє грануляції, та готує місце для подальшого хірургічного закриття.

Стадія IV з тунелюванням/синусовим трактом: рекомендується комбінована стратегія заповнення синусового тракту полівінілпіроліном (ПВА) з подальшим покриттям ранового ложа поліуретановим матеріалом (ПУ). Використання ПУ в межах синусового тракту неприпустиме — видалення може призвести до розриву через вростання тканин.

Аналіз відмінностей від експертного консенсусу 2017 року

Перевірка на основі доказів

Експертний консенсус 2017 року рекомендує параметри NPWT -10.6 кПа (приблизно -80 мм рт. ст.) для пролежнів з рівнем доказовості B; навпаки, матриця параметрів Excel рекомендує значення від -125 до -175 мм рт. ст., причому верхня межа значно перевищує діапазон, рекомендований консенсусом.

Примітка: Рекомендоване загальне значення негативного тиску становить -80 мм рт. ст.; однак для глибоких пролежнів IV стадії, що супроводжуються інфекцією або значною ексудацією, клінічно часто потрібне вищий негативний тиск. Рекомендується встановлювати негативний тиск відповідно до конкретного стану рани: для поверхневих або стабільних стадій використовуйте -80 мм рт. ст.; для глибоких або інфікованих стадій використовуйте -125-175 мм рт. ст., але в таких випадках необхідно оцінити придатність ПВА.

C4 | Артеріальна виразка

Клінічні сценарії

Ішемічні виразки нижніх кінцівок, спричинені захворюваннями периферичних артерій, проявляються глибокими рановими поверхнями, мінімальним ексудатом та надзвичайно повільним загоєнням. Артеріальні виразки є найскладнішим типом хронічних ран для лікування за допомогою НПХТ, де недостатнє кровопостачання є основною перешкодою для загоєння, а «додатковий негативний тиск», що застосовується під час НПХТ, може ще більше посилити ішемію.

рекомендований параметр

Ключова передумова: Оцінка кровопостачання

Абсолютне протипоказання: тяжка ішемія

Пацієнтам з тяжкою ішемією (індекс тяжкості ранового тиску < 0.5), які ще не перенесли реваскуляризацію, NPWT протипоказана. У Керівних принципах перегляду реєстрації пристроїв для терапії ран з негативним тиском (редакція 2024 року) «тяжка ішемія без попередньої реваскуляризації» чітко зазначена як абсолютне протипоказання.

Основний принцип NPWT для артеріальних виразок полягає в «низькому тиску, безперервному застосуванні та ретельному моніторингу»:

Критерії відповідності: ABI > 0.5; перенесена або придатність до реваскуляризації; оцінено достатнє кровопостачання.

Налаштування низького тиску: Безперервний режим низького тиску від -40 до 80 мм рт. ст. достатній для задоволення потреб дренажу та запобігає посиленню ішемії високим тиском.

Підходять як ПВА, так і ПУ: у діапазоні низького тиску ні ПВА, ні ПУ не несуть ризику невдачі; вибір залежить від морфології рани (синусовий тракт → ПВА; рана великої площі → ПУ).

Ретельний моніторинг: під час кожної зміни пов'язки оцінюйте колір рани, зміни ексудату та інтенсивність болю; якщо відбувається будь-яке погіршення стану, негайно призупиніть НПХТ та повторно оцініть кровопостачання.

Докази, засновані на доказах

Як рекомендації IWGDF 2019 року, так і рекомендації TASC II наголошують на тому, що кровопостачання необхідно оцінити перед застосуванням NPWT для ішемічних ран, а у випадках тяжкої ішемії спочатку слід провести реваскуляризацію. Експертний консенсус 2017 року також вказує на тяжку ішемію як протипоказання для застосування NPWT.

C5 | Рани, що не гояться (тривале загоєння >4 тижні)

Клінічні сценарії

Коли рани не гояться з різних причин більше 4 тижнів, як метод підготовки рани слід використовувати НПХТ. Такі рани є показанням для «останньої лінії захисту» для НПХТ, а саме, рятівної терапії після неефективності традиційного догляду за ранами.

рекомендований параметр

Обґрунтування вибору між режимами «Безперервний» та «Періодичний» на основі доказів

Рани, що не загоюються, чітко визначені як сценарії, де можна використовувати періодичний режим, у експертному консенсусі 2017 року. Консенсус 2017 року зазначає: періодичний режим (5 хв увімкнено/2 хв вимкнено), рівень доказовості B.

Безперервний режим: підходить для ранньої стадії інфекції, що характеризується значною ексудацією та неконтрольованою інфекцією.

Переривчастий режим: підходить для стабільної фази після зниженої ексудації; цей режим використовує переривчастий негативний тиск для імітації «мікродеформації», тим самим сприяючи росту грануляційної тканини.

ПУ проти ПВА: оцінка грануляційної тканини визначає оптимальний вибір

Ключ до вибору PU/PVA для ран, що не гояться, полягає не в типі рани, а в оцінці стану росту грануляційної тканини:

4. Надмірна гіперплазія грануляційної тканини → біла піна ПВА. Гібсон (2022) підтвердив, що піна ПВА має високу щільність і малий розмір пор, тим самим обмежуючи вростання тканин. Посібник з експлуатації продукту 3M також рекомендує використовувати ПВА у випадках, коли необхідно контролювати надмірну гіперплазію грануляційної тканини.

5. Недостатній ріст грануляційної тканини → чорна піна PU. Відкрита структура з великими порами сприяє вростанню грануляційної тканини та гіперплазії тканин.

6. Невизначеність в оцінці: Рекомендується спочатку використовувати PU для стимулювання росту грануляційної тканини; після зменшення розміру рани переходити на PVA для підтримуючої терапії.

Перевірка на основі доказів

У експертному консенсусі 2017 року хронічні незагойні рани чітко перелічені як показання до проведення NPWT, рекомендуючи параметри в діапазоні від –16.6 до –6.6 кПа (від –125 до –50 мм рт. ст.) з рівнем доказів ступеня B; навпаки, матриця параметрів Excel рекомендує значення від –125 до –175 мм рт. ст. – нижня межа відповідає консенсусній рекомендації, – тоді як верхня межа –175 мм рт. ст. значно перевищує консенсусно рекомендовану верхню межу –50 мм рт. ст.

Рекомендації: Початковий тиск -125 мм рт. ст. може покрити більшість ран, що не загоюються; верхню межу рекомендується помірно знизити з -175 мм рт. ст. до -125–150 мм рт. ст.; якщо дійсно потрібен дренаж під високим тиском, можна розглянути короткочасне застосування тиску -175 мм рт. ст. за умови ретельної оцінки придатності ПВА.

ПУ проти ПВА: Короткий довідник з вибору препарату для хронічних ран

Систематичне порівняння, засноване на дослідженні Gibson 2022 року та посібниках з експлуатації продукції 3M, розроблене для того, щоб допомогти клініцистам швидко приймати рішення:

Короткий довідник протипоказань

NPWT абсолютно протипоказана (ні ПВА, ні ПУ не застосовуються).

1. Рани злоякісних пухлин (можуть сприяти росту пухлини)

2. Нелікований остеомієліт

3. Неконтрольована активна кровотеча

4. Оголені органи у випадках некишкової фістули

5. Тяжка ішемія (індекс індексу індексу індексу індексу < 0.5) без проведення реваскуляризації

6. Некротична тканина не була очищена

Посилання: Керівні принципи реєстрації продукції для пристроїв для дренажу з негативним тиском (редакція 2024 року); Посібник користувача 3M VAC

Три основні клінічні проблеми NPWT для хронічних ран

Больовий момент 1: універсальний підхід до вибору пов'язки

У клінічній практиці поширеним є однакове використання чорної поліуретанової піни для всіх хронічних ран. Однак різні типи ран мають дуже різні вимоги до матеріалів PVA/PU — поліуретан, що використовується для пазух, може ламатися, тоді як поліуретан, нанесений на поверхневі рани, може призвести до надмірного утворення грануляційної тканини; тому точний вибір має бути зроблений на основі анатомічної структури рани та її поточного стану грануляції.

Больовий момент 2: налаштування тиску не враховують допуск ПВА.

У клінічній практиці негативний тиск для хронічних ран зазвичай встановлюється рівномірно між -150 та -175 мм рт. ст.; однак, Гібсон та ін. (2022) продемонстрували, що пінопласт ПВА починає руйнуватися, коли негативний тиск перевищує 140 мм рт. ст. Коли ПВА використовується в умовах високого негативного тиску, необхідно оцінити ефективність дренажу, і за необхідності слід розглянути ПУ або комбіновану стратегію.

Больовий момент 3: Нехтування цінністю переривчастого режиму

Тривале використання терапії безперервним негативним тиском для лікування хронічних ран може призвести до «втоми від негативного тиску», що характеризується зниженням адаптації до рани. Експертна рада 2017 року рекомендує перехід від стабільної фази до переривчастого режиму (5 хв ввімкнено/2 хв перерва) для стимуляції мікродеформації та сприяння росту грануляційної тканини; однак клінічне впровадження цього підходу залишається недостатнім.

Джерела доказів та посилання

1. Китайський журнал опіків. Національний експертний консенсус щодо застосування терапії ран негативним тиском (NPWT) в опіковій хірургії (видання 2017 р.) [J]. Китайський журнал опіків, 2017, 33(3): 129–135.

2. Керівні принципи IWGDF 2019. Міжнародна робоча група з розробки рекомендацій щодо діабетичної стопи. https://iwgdfguidelines.org/

3. 3M/Solventum VAC – Інструкції з експлуатації продуктів WhiteFoam та GranuFoam. https://www.solventum.com/

4. Гібсон Д.Дж. Порівняння біомеханічних характеристик 3 пін NPWT. JWOCN 2022;49(1):51-58.

5. Керівні принципи перевірки реєстрації продуктів для пристроїв для дренажу з негативним тиском (редакція 2024 року). NMPA. https://www.nmpa.gov.cn/

6. Керівні принципи NPUAP/EPUAP щодо профілактики та лікування пролежнів 2019 року.

7. Керівні принципи TASC II (Керівні принципи Панатлетичного товариства щодо захворювань периферичних артерій). https://www.tasc-2-pad.org/

Ця стаття складена на основі доказових медичних даних і призначена виключно як довідник для клінічних фахівців. Конкретний план лікування повинен визначатися ліцензованим лікарем на основі індивідуальних обставин кожного пацієнта.